济源市非煤矿山班组岗前安全检查确认书
班组名称: 当班人数: 年 月 日 点班
序号 |
检查确认项目 |
确认情况 |
不符合项目 解决情况 |
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1
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人员基本情况 |
交接班制度执行 |
是□ 否□ |
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全员进行岗前宣誓和例会 |
是□ 否□ |
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特种作业人员持证上岗 |
是□ 否□ |
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全员教育培训、职业健康、保险情况 |
是□ 否□ |
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全员熟悉岗位操作规程情况 |
是□ 否□ |
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带病或疲劳作业情况 |
是□ 否□ |
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危险源辨识、防范 |
熟知□ 不全□ |
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2 |
劳动 防护 用品 |
产品合格性 |
是□ 否□ |
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齐全情况(安全帽、防尘口罩、矿灯、自救器、绝缘用品、便携式气体检测报警仪、安全带等) |
是□ 否□ |
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正确佩戴情况 |
是□ 否□ |
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3 |
防护 设施 |
安全护栏 |
完好□ 不良□ |
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护罩 |
完好□ 不良□ |
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警示标志 |
完好□ 缺失□ |
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其他 |
完好□ 不良□ |
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4 |
在用设备 设施 |
管线敷设情况 |
完好□ 不良□ |
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设备布局情况 |
合理□ 不良□ |
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试运转情况 |
正常□ 不良□ |
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负荷情况 |
正常□ 不良□ |
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设备防护设施完好性 |
完好□ 不良□ |
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安全距离 |
符合□ 不良□ |
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5 |
工作环境场所
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人员 因素 |
作业影响范围存在无关人员 |
有□ 无□ |
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作业影响范围交叉作业人员 |
有□ 无□ |
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作业影响范围违章流动人员 |
有□ 无□ |
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场地 因素 |
影响作业障碍物 |
有□ 无□ |
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浮石排险情况 |
到位□ 不良□ |
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空气质量 |
达标□ 不良□ |
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冒顶片帮处理 |
到位□ 不良□ |
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作业通道畅通性 |
正常□ 不良□ |
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粉尘或其他有害因素 |
有□ 无□ |
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危险征兆 |
有□ 无□ |
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水害影响 |
有□ 无□ |
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火灾影响 |
有□ 无□ |
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6 |
监护 |
岗位人员 |
是否一人作业 |
是□ 否□ |
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监护人员 |
到位情况 |
未到□ 在岗□ |
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7 |
带班情况 |
到岗情况 |
未到□ 在岗□ |
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现场履职情况 |
履职□ 未履职□ |
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8 |
危险作业(动火、停送电等)作业票审批情况 |
审批□ 未审批□ |
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班组长签名: 组员签名:
附件:
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